Михаил Илькович: Не все изменения в лёгких означают пневмонию

— Скажу только про интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) и сразу поясняю, что это большая группа заболеваний, в основе которых, как правило, двустороннее поражение интерстициальной ткани легких. Болезни эти имеют склонность к прогрессированию и развитию в легких фиброзных изменений, проявляющихся дыхательной недостаточностью. Существует мнение, что это редкие (орфанные) заболевания и врач в своей практике может их и не встретить. Так вот для контраста сравню их распространенность с туберкулезом. Распространенность туберкулеза легких в нашей стране составляет около 86 случаев на 100 тысяч населения. В Санкт-Петербурге, согласно отчету Министерства здравоохранения РФ, 35–40 на 100 тысяч. Для больных туберкулезом в каждом районе города есть диспансеры, больницы, а также санатории и отдельная медицинская специальность — врач-фтизиатр. И это, несомненно, хорошо и дает положительный эффект. Число случаев ИЗЛ, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет около 74 на 100 тысяч населения (то есть больных ИЗЛ в Петербурге в два раза больше, чем больных туберкулезом). Однако для этих пациентов нет отдельной врачебной специальности, диспансеров и прочего. При контакте с таким пациентом врач, не особенно задумываясь, ставит диагноз «двусторонняя пневмония». Еще в недавнем прошлом 40 % больных с интерстициальными заболеваниями легких по 6–8 месяцев находились в противотуберкулезных стационарах. Сейчас, к счастью, это единицы (2 %). Ситуация изменилась после того, как в 2009 году Пётр Казимирович Яблонский возглавил Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии, старейший центр борьбы с туберкулезом в нашей стране. Вот пример роли личности в истории.

— Думаю, Достоевский повлиял на распространение этого мифа. В общем, это преувеличение. Ситуация схожая и в других городах, зависит она от совокупности факторов. Очень многое определяет состояние иммунитета конкретного человека, уровень сопротивляемости организма, образ и качество жизни.

— Напоминаю, мы обсуждаем только ИЗЛ. Если это лимфангиолейомиоматоз, редкая патология, которая характеризуется прогрессирующей одышкой, кровохарканьем, то болеют исключительно женщины, от гистиоцитозов легких чаще страдают мужчины (в соотношении шесть к двум), от идиопатических легочных фиброзов — преимущественно мужчины пожилого возраста.

— Одно из проявлений ковида — двусторонняя вирусная пневмония. Это поражение не исключает развития в дальнейшем тяжелого фиброза легких. Фиброз — это особое патологическое состояние, при котором происходит аномально избыточное разрастание соединительной ткани в легких. Сейчас еще достоверно неизвестно, как часто и у каких больных формируется фиброз. Первые публикации по результатам изучения пациентов с ковидом свидетельствовали, что фиброз развивается в 30 % случаев. Но прошло время, появились другие данные, почти отрицающие развитие фиброза после ковид-инфекции. Истина где-то посередине. У нас сейчас идут научные исследования по определению частоты и форм фиброзирующего процесса легких у людей, перенесших ковид. В практическом здравоохранении наиболее частой ошибкой является диагноз «двусторонняя пневмония» при наличии интерстициального заболевания легких. Неправильный диагноз ведет к неправильному лечению. Неадекватное использование термина «двусторонняя пневмония» наносит такой же вред, как в свое время распространение термина хроническая пневмония. Благодаря применению последнего мы были чуть ли не единственной страной, в которой почти не было астмы и других легочных заболеваний. Почему? Когда формулировался диагноз для статистики, «шапкой», то есть основным диагнозом для всех перечисленных болезней была хроническая пневмония 2-й стадии. Далее уже шла бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза, то есть было понятно, что если подавить инфекцию, то можно уменьшить аллергию. И это было еще одно заблуждение, наносящее вред пациентам, так как опять назначались антибиотики. Никто в мире этого не делал, а мы лечили больных астмой пенициллином. Сейчас это в голове не укладывается. Мы начали изучать проблему интерстициальных заболеваний легких 40 лет назад. Однако если наш врач привык с институтской скамьи к диагнозу двусторонняя пневмония, переубедить его невероятно сложно. В последние десятилетия мы практически интегрировались в международные тренды развития пульмонологической науки. Опыт, который мы приобрели, диагностируя ИЗЛ и наблюдая пациентов в динамике, научный анализ огромного фактического материала (более 6 тысяч больных) позволяет нам не только адекватно оценивать свои возможности, но и с уверенностью смотреть в будущее.

— 1 февраля 2000 года приказом ректора университета была организована кафедра пульмонологии факультета последипломного образования, которую я возглавляю. НИИ интерстициальных и орфанных заболеваний легких, директором которого я являюсь по совместительству, организован приказом ректора в 2015 году. Отмечу, что наш НИИ с клиникой пульмонологии — единственное официальное в нашей стране структурное подразделение, занимающееся этой сложной проблемой. Поддержку администрации университета мы чувствуем ежедневно. Мои сотрудники ¬изучают проблему ИЗЛ уже несколько десятилетий. В состав НИИ вошла, как я уже отметил, и клиника пульмонологии (28 коек), консультативно-диагностическое отделение. Раньше функционировала лаборатория экстракорпоральных методов лечения, однако после смерти профессора Валерия Александровича Воинова (невосполнимая утрата) она закрылась, к сожалению. Благодаря творческому энтузиазму моих сотрудников за последние годы мы опубликовали семь монографий, множество статей в пульмонологических журналах, посвященных проблеме ИЗЛ. Тем не менее еще огромное число врачей живет в совершенно другом мире, ориентированном на двустороннюю пневмонию при выявлении в легких двусторонних изменений. 80 % пациентов в поликлиниках и 33 % в стационарах получают антибактериальную терапию, которая им не показана. В своих лекциях я привожу примеры того, как обращение к врачу по поводу интерстициальных заболеваний легких приводит в ряде случаев к сокращению жизни пациента. Ошибочное назначение и длительное лечение таких больных антибактериальными или противотуберкулезными препаратами, БАДами, физиотерапией сокращает им жизнь. Если пациент жалуется на одышку, спросите, тяжело ли ему вдохнуть или выдохнуть? Это самый простой способ, который даст возможность отделить сразу так называемые обструктивные заболевания от рестриктивных. Если же человек не может сделать глубокий вдох, сразу появляется кашель, то это повод направить его на компьютерную томографию и рано поставить диагноз ИЗЛ. Просто как дважды два, и для проведения диагностики на начальных этапах не нужно сложнейшей аппаратуры. Но как эту простую мысль внушить врачу? И в ход идут антибиотики, БАДы, физиотерапия. Я не знаю ни одного заболевания легких, при котором была бы нужна физиотерапия. Если вам поставили диагноз «двусторонняя пневмония» в период, когда нет эпидемии, пандемии какой-либо вирусной инфекции и нет других причин для развития двусторонней пневмонии (кардиальная патология, другая сопутствующая патология, да еще в сочетании с преклонным возрастом), обращайтесь к врачам, которые могут поставить правильный диагноз и избавить вас от многомесячного лечения антибиотиками: доценты Л. Н. Новикова, Н. А. Ходорик, О. П. Баранова, И. В. Петрова, ведущий научный сотрудник Г. П. Орлова, зав. пульмонологическим отделением А. К. Фридлянд, заведующие отделениями Н. Т. Панина, И. А. Зарембо, врачи-пульмонологи Е. Э. Ярцева, Т. Г. Кудряшова, Д. В. Дзадзуа, Е. В. Шевелёва, А. В. Зинченко, А. С. Захарова и другие. Это тот коллектив врачей и научных сотрудников, с которым я работаю многие годы, и благодарность к ним в моей душе с годами только увеличивается. При интерстициальных фиброзирующих процессах в легких многое зависит (кстати, как и при других болезнях) от стадии заболевания. На ранней стадии одно лечение, на поздней — другое, однако чаще всего к нам приходят джентльмены после 60 лет, делаем КТ, а там процесс на заключительной стадии.

— Препарат, который назначают больным с фиброзирующими процессами в легких, стоит около 180 тыс. руб. на один месяц лечения, принимать его нужно полгода и более. Так как идиопатический легочный фиброз, при котором назначают этот препарат, относится к орфанным заболеваниям, государство оплачивает это лечение. Однако это заболевание в последние годы выявляется всё чаще (12 случаев на 100 тысяч населения), а орфанным считается заболевание с показателем до 10 случаев на 100 тысяч. Если болезнь будет исключена из списка орфанных, пациенту придется покупать лекарство за свои деньги. Вопрос о необходимости назначения лекарственного препарата рассматривает комиссия, в которую входят семь ведущих специалистов нашего университета (Референсный федеральный центр). Но пациент вынужден еще проходить комиссию во 2-й городской клинической больнице Санкт-Петербурга, где обычный врач-пульмонолог может отвергнуть наш диагноз и предложить пациенту ¬прийти через полгода. Если начать применять препарат поздно, то вместо улучшения будут фиксироваться только побочные эффекты. Это случается нередко. Кстати, препарат производит международная фармацевтическая компания. Как и многие другие, она сворачивает проведение клинических испытаний в России. Но препараты для пациентов нашего профиля компания продолжит поставлять, что свидетельствует о ее гуманной политике.

— Обмен опытом необходим ученым всего мира. Со своей стороны мы сделаем всё возможное для устойчивого развития отечественной науки.

— Технарем я себя не видел, к математике склонностей не было, каких-либо других талантов за мной не водилось, и мне показалось, что на медицинской стезе я смогу чего-то достичь. После окончания учебы в медучилище три года прослужил в армии, затем поехал в мединститут в Ленинград. Работал врачом, позже в клинической ординатуре прошел специализацию по пульмонологии. Тогда директором Всесоюзного НИИ пульмонологии Министерства здравоохранения СССР, а также заведующим кафедрой госпитальной хирургии Первого Ленинградского медицинского института имени академика И. П. Павлова был профессор Николай Васильевич Путов. Именно он дал мне задание заниматься пульмонологическим тезаурусом. Это меня заставило много читать и изучать саму идеологию пульмонологии. Потом начал заниматься интерстициальными заболеваниями легких, защитил кандидатскую и докторскую диссертации, в течение 10 лет был директором НИИ пульмонологии и главным внештатным пульмонологом города.

— Я настолько простой человек, что как такового хобби у меня нет. Домашних животных нет, хотя дочь и внук обещают подарить котика. Люблю ездить на машине, хотя ремонтировать не могу. Рыбалку не люблю, ни одну рыбу в своей жизни не поймал. Люблю выпить бокал хорошего красного сухого вина, гостей принимать. Как говорится, если после 50 вам показалось, что жизнь прошла мимо, налейте себе еще 50.

— Я родился в Словакии, по национальности — словак. На словацком языке имя и фамилия звучат почти так же: Михал Илкович. Отчеств у нас нет. Принято, что если отца зовут Михал, то первому сыну дают такое же имя, если рождается девочка, то дают имя матери.

— Раньше да, ездил, но в последнее время делать это часто уже не получается. Но все мои родственники живут там, мы поддерживаем тесную связь.