«У будущего медика должен быть дар врачевания»

 

1 Июня 2017

«У будущего медика должен быть дар врачевания»

Интервью с главным неонатологом России, и. о. ректора Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, д. м. н., профессором Дмитрием Олеговичем Ивановым.

— Согласно одной из последних новостей на сайте Педиатрического университета, две его основные образовательные программы («Лечебное дело» и «Педиатрия») вошли в число лучших в России. Голосование проходило в рамках всероссийского проекта «Лучшие программы инновационной России – 2017», а в одном из интервью вы сказали: «Главное в нашей работе — консерватизм и преемственность». Как же сочетать в образовательном процессе традиции и инновации?
— Мы очень часто противопоставляем одно другому. Но возьмем, к примеру, принцип дополнительности Бора: свет может быть и волной, и потоком заряженных частиц в одно и то же время. На самом деле этот принцип характерен и для многих других явлений. То же самое касается, на мой взгляд, традиций и инноваций. Когда мы говорим о традиции, то понимаем, что основные стратегические принципы, в том числе и развитие университета, заложены не нами, а нашими великими учителями. Их памятники стоят на территории вуза. А инновации — это только способ решения возникающих во все времена существования проблем и решения тех или иных задач. И в этом смысле традиции и инновации никоим образом не противоречат друг другу. Традиция — это стратегия, а инновация — это только тактика.

— Эффективно ли, на ваш взгляд, организована подготовка врачей-педиатров в нашей стране? Требуется ли внесение каких-либо изменений или дополнений в образовательную систему?

— Здесь есть некоторый нюанс, который следует отметить. Объем информации, который получает студент любого медицинского (не только педиатрического) вуза настолько велик, что за шесть лет он не может стать врачом, и это хорошо понимают во всем мире. Образование в нашем вузе — чрезвычайно сжатое и насыщенное. И порой не хватает времени для того, чтобы познакомить студента с какими-то новшествами. Сейчас мы пытаемся перейти к своего рода инновационному развитию. Постдипломное образование на некоторых специальностях продлится до пяти лет. Речь идет прежде всего о кардиохирургии, нейрохирургии, онкологии и пр. То же самое касается педиатрии. Чтобы стать хорошим педиатром, шести лет явно недостаточно. За шесть лет обучения в вузе студент должен понять основы врачебного мышления, основы подхода к больному. А потом ему понадобится еще десяток лет, чтобы стать настоящим врачом.

— Что вы вкладываете в понятие «врачебное мышление»?
— Как происходит отбор абитуриентов в вуз? Критерий отбора — объем знаний, полученных в школе, который отражается в результатах ЕГЭ. Но одних знаний в нашей профессии мало. У будущего медика должен быть дар врачевания: он должен сопереживать больному, уметь посмотреть на него с позиции науки, чтобы понять общие закономерности функционирования организма. Особенно если речь идет о ребенке. Именно это я и называю врачебным мышлением. Прежде всего это постижение тонкостей и красоты функционирования человеческого организма, потому что это, наверное, самое совершенное, что существует в природе.

— Собственные клиники есть далеко не во всех медицинских вузах, но нашему городу в этом вопросе несказанно повезло: клиники есть при всех медицинских вузах. Как вы оцениваете работу вашей клиники?
— Действительно, из 46 медицинских вузов нашей страны только у восьми есть собственная клиника, входящая в состав вуза. У нас на сегодняшний день одна из самых крупных детских больниц в стране — 900 коек. В клинике представлены все профили, кроме трансплантации. Но мы уже подали документы, необходимые для получения разрешения на проведение подобных операций. Надеемся, что Минздрав нас поддержит и мы получим лицензию. Проблем в клинике хватает. У нас уже давно не проводился ремонт, а корпуса старые, некоторые 1905 г. постройки. Тогда о многом, в том числе и о санэпидрежиме, были иные представления. Например, считалось, что помещение должно быть большим, потому что только большая кубатура спасет от распространения инфекции. Сейчас-то мы знаем, что все не так просто. Зато в нашей клинике работают врачи высочайшего уровня. У нас есть уникальные, единственные в стране отделения, например отделение сосудистой хирургии, которым руководит профессор Димитрий Димитриевич Купатадзе. Здесь врачи пришивают детям оторванные руки и ноги — такие травмы возникают обычно в результате серьезных автомобильных аварий. Кроме того мы, разумеется, осуществляем весь спектр хирургических вмешательств, включая нейрохирургические, операции на сердце и т. д. Результаты работы нашей клиники весьма впечатляющи. Каждый год к нам в стационар поступает около 34 тысяч пациентов и еще 120 тысяч лечится амбулаторно. Ежегодно мы проводим порядка 12 тысяч операций.

— Если, как вы говорите, отделение сосудистой хирургии уникально, то получается, что у ребенка, получившего такую травму в каком-то регионе, нет шансов на то, что ему окажут адекватную помощь?
— Шанс есть. Но здесь решающим является конечный исход операции: насколько удастся и удастся ли вообще восстановить функцию конечностей. И вот здесь следует сказать, что в нашей клинике работают самые опытные и выдающиеся специалисты в этой области.

— Вы неоднократно говорили о том, что университетская клиника не планирует сокращать количество коек. Однако некоторые из них будут перепрофилированы с целью наращивания объема медицинской помощи по востребованным профилям. Значит ли это, что какие-то направления педиатрии становятся менее актуальными?
— Да, например, менее актуальной становится гнойная хирургия. У нас в стране в детской медицине (к сожалению, статистика по взрослым пациентам мне неизвестна) стало гораздо меньше гнойных послеоперационных осложнений. Поскольку таких больных становится меньше, койки гнойной хирургии мы замещаем другими направлениями, более актуальными сегодня. Сейчас открываем пять коек детской гинекологии и такое же количество гематологических коек. Существует огромное количество болезней, связанных с наследственными факторами, например гемофилия — дефицит 8 фактора, недостаточно развита помощь при тромбоцитопатиях, тромбоцитопениях и т. д. Поэтому пять коек, которые мы открыли в прошлом году, отданы профилю неонкологической гематологии. Это очень актуально.

— Как будет организовано отделение трансплантации, если детская органная трансплантация в России запрещена?

— Скорее всего, это будет не отделение. В нашей клинике есть отделение нефрологии, там и будут располагаться койки для детей, которым пересадили почки. Чтобы вы понимали — детская органная трансплантация у нас в стране действительно запрещена, то есть запрещена пересадка органов от ребенка к ребенку, но у нас никто не запрещал пересадку органов от взрослого к ребенку.

— А это возможно?

— Да, речь идет только об одном — о размере органов. В Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре им. В. А. Алмазова выполняются пересадки сердца от взрослых к детям. Первая такая операция была сделана лет пять назад. Это была девочка, которая по своим физическим параметрам была сопоставима со взрослым человеком. Сложность заключается в том, что сердце должно разместиться в грудной клетке и не сдавливать крупные сосуды. И если взрослый, от которого планируется пересадить орган, по росту и весу соответствует ребенку, то трансплантация возможна.

— Почему у нас сохраняется запрет на пересадку органов от ребенка к ребенку?
— Прежде всего по этическим соображениям. К тому же если речь идет о пересадке, скажем, всего кишечника или сердца, сначала должна быть констатирована смерть мозга у того человека, который является донором. А у нас на сегодняшний день не принят закон о смерти мозга у детей: каков процесс ее констатации и т. д. Проект закона собираются вносить в Госдуму, и я думаю, что в итоге это будет сделано, потому что принятие такого закона спасет многие детские жизни.

— Одно из важнейших мероприятий, нацеленных на раннее выявление заболеваний, — диспансеризация. Как обстоят дела в нашем городе с детской диспансеризацией? Она действительно приносит пользу или же это некая формальность?
— В советское время диспансеризации подлежали все дети. В 90-е годы она, к сожалению, вообще не проводилась: ни среди взрослого, ни среди детского населения. Сейчас в нашей стране диспансеризацией охвачено 100 % детского населения. Ее проведение контролирует Министерство здравоохранения. Мы с вами говорили о традициях. У нас принято ругать все советское. Да, тогда мировые инновации в области медицины были недоступны простым гражданам. Однако именно в то время была создана совершенно уникальная система помощи людям, именно тогда была введена повсеместная и всеобщая диспансеризация, а здоровью детей уделялось особое внимание. На Западе до сих пор такого явления просто не существует. Тогда же стала развиваться подростковая гинекология. Был тезис, что каждую девочку следует рассматривать как будущую мать. И было понимание того, что если мы обеспечим ей соответствующее гинекологическое репродуктивное здоровье, то у нее больше шансов родить и вырастить здорового ребенка. И это было огромное достижение. И то, что мы сейчас вернулись к диспансеризации, хотя это и стоит государству огромных денег, очень хорошо. Что касается формальности ее проведения — такие риски всегда есть. Все требует контроля. Сейчас вводится и к 2019/2020 г. будет запущена электронная система истории болезни. Предполагается, что у каждого человека в стране будет электронная карта здоровья. И если даже человек переедет в другой регион, местные врачи всегда смогут ознакомиться с его историей болезни. Электронную историю невозможно вести формально, поскольку за ней будет осуществляться строгий контроль.

— Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет — первое медицинское учреждение в нашем городе, ставшее участником онлайн-проекта «Педиатр 24/7». Его врачи предоставляют пользователям устные или письменные медицинские консультации, носящие рекомендательный характер (без постановки диагноза), дистанционно с использованием сервиса в онлайн-режиме. Как вы относитесь к этому начинанию? Нет ли риска, что онлайн-консультация заменит визит к врачу?
— Во-первых, одна голова хорошо, а две лучше. А десять голов, которые думают над решением одной проблемы, — и вовсе замечательно. Сейчас появилось такое направление, как телемедицина: с помощью современных телекоммуникационных технологий врачи могут удаленно высказать свое мнение о больном, собрать своего рода консилиум и в конечном итоге прийти к решению, как этого больного лечить, куда и как транспортировать. И очень хорошо, что такая возможность есть и она реализуется. Перед нами сейчас стоит и другая задача: объединить учреждения определенного профиля, например перинатальные центры, общей консультативной сетью. И тогда региональный перинатальный центр сможет консультировать родильные дома, находящиеся на территории этого региона. В свою очередь, он должен иметь связь с ведущими федеральными клиниками. Если сложится такая ситуация, что по причине тяжелого состояния беременной женщины или необычности патологии ребенка региональный перинатальный центр перестает справляться, то информация о таких пациентах должна поступить в федеральный перинатальный центр. Это даст возможность проконсультироваться с другими врачами, решить вопрос об оперативной госпитализации в клинику более высокого уровня и т. д. Для больных это огромное благо.
Что касается вашего второго вопроса — в любой стране были, есть и будут люди (20–25 %), не выполняющие назначений врача и занимающиеся самолечением. И риск того, что такой человек удовлетворится только онлайн-консультацией, довольно высок.

— Как вы боретесь с противниками вакцинации?
— Мы не собираемся ни с кем бороться, наша задача — охранять здоровье. Следует проводить разъяснительную работу с родителями, рассказывать им о тех рисках, которым они подвергают своего ребенка, если отказываются делать ему прививки. Необходимо привлекать СМИ для информирования населения о последствиях отказа от вакцинации.
Люди просто не понимают, чем им это грозит. Давайте разбираться. Есть ли осложнения от прививок? Разумеется, они случаются. Любые осложнения подлежат регистрации, о них сообщают в Росздравнадзор и выясняют причину их возникновения. А причин могут быть две: некачественная вакцина (что случается чрезвычайно редко) и какие-то особенности состояния организма здорового ребенка, из-за которых он именно таким образом отреагировал на вакцинацию. Можно ли это предусмотреть? Иногда — да. В большинстве случаев — нет. Никто не может без специального исследования объяснить, почему именно у этого ребенка возникла подобная реакция на вакцину. Однако люди не понимают, что в случае отказа от вакцинации они подвергают собственного ребенка опасности заражения смертельными заболеваниями, например дифтерией. В 1990-х годах вспышка дифтерии в нашей стране унесла несколько тысяч жизней. Надо понимать, что все прививки направлены против смертельно опасных заболеваний, которые или оставляют человека инвалидом (такие, как полиомиелит), или приводят к летальному исходу. Поэтому если взвешивать потенциальные риски возникновения осложнения и потенциальные риски подхватить серьезное заболевание, то они просто несопоставимы.

— Год назад при Перинатальном центре Педиатрического университета открылось новое отделение, где оказывают помощь новорожденным с пороками сердца. Как вы оцениваете его работу и чего удалось достичь за это время?
— Отделение работает уже больше года. Его врачи оперируют детей с любым врожденным пороком сердца, причем любого возраста — и новорожденных, и детей более старшего возраста, если к этому есть показания либо если тот или иной порок поздно выявляется. К нам поступают беременные женщины из многих регионов страны. Ведь для чего нужен перинатальный центр вообще? Не всегда даже опытный специалист ультразвуковой диагностики может адекватно оценить тяжесть порока у ребенка. И иногда случается так, что патология куда более серьезна, чем показало внутриутробное ультразвуковое исследование. И когда рождается такой ребенок, вдруг оказывается, что операция ему нужна не в отдаленной перспективе, а уже на вторые-третьи сутки. И только она может спасти ему жизнь. Рождение таких детей в тех учреждениях, где есть специализированное отделение, по сути, эту жизнь и спасает. Сразу после рождения кардиохирурги могут определиться с врачебной тактикой. Наше отделение работает чрезвычайно интенсивно, операции проводятся каждый день. Более того, сейчас стало поступать большое количество детей, которых не берут другие клиники, например детей с гипоплазией левых отделов сердца. И наши хирурги стараются оказать им помощь. Очевидно, что отделение успешно развивается, и мы собираемся увеличивать там количество коек.

— Как развивается наука в университете? Удается ли использовать научные разработки в лечебном процессе?

— Наука — это вообще дело молодых людей. Возвращаясь к разговору о традициях — на каждой кафедре любого вуза функционирует студенческое научное общество. И студенты начинают заниматься очень небольшим и несложным фрагментом науки, учась на втором или третьем курсе. В дальнейшем спектр их научных исследований расширяется, защищаются диссертации. Для того чтобы человек серьезно занялся наукой, интерес к ней надо прививать очень рано. Наука — это прежде всего познание мира. В этом смысле вузовская наука имеет гораздо больше преимуществ перед научными центрами: молодые люди с большим энтузиазмом познают мир. Мы сейчас стараемся всячески интенсифицировать научный процесс в нашем университете. У нас есть научно-исследовательский центр с прекрасно оборудованными лабораториями. Есть уникальные в своем роде методики и разработки. Наш профессор Виктор Николаевич Александров выращивает из стволовых клеток трахеи и аорты и пересаживает их крысам, которые живут и растут с ними. Конечно, это дело не завтрашнего дня, но хотелось бы, чтобы это направление развивалось и дальше. В конечном итоге мы смогли бы прийти к тому, что нам не нужно будет трансплантировать орган, а достаточно будет его просто вырастить, и тогда отпадет необходимость в донорах. А вот для того, чтобы когда-то это стало реальностью, и необходимо развивать науку.

— Как в педиатрии обстоят дела с реабилитацией больных?
— В педиатрии эта проблема стоит особенно остро. Если взять только что родившихся детей, то по общемировой статистике процентов десять из них сразу попадают в больницы, а процентов пять — в отделение реанимации с различными тяжелыми состояниями. Как вы сами понимаете, в реанимационные отделения поступают, когда тяжесть перенесенного состояния такова, что нужна помощь именно врачей-реаниматологов или же необходимо оперативное вмешательство по поводу пороков развития. Отдельной группой стоят недоношенные дети. Количество недоношенных — это очень большая проблема. Из года в год, несмотря на успехи медицины, в мире остается один и тот же процент недоношенных детей — 4,5. Самую проблемную категорию представляют дети с массой тела меньше килограмма. Во-первых, их еще нужно дорастить до состояния здоровых доношенных детей. Во-вторых, у них часто возникают различные патологические состояния. И реабилитация этих детей должна начинаться с реаниматологического отделения. Педиатрический университет здесь во многом лидер, потому что у нас около 25 лет назад была создана одна из первых кафедр реабилитации в стране. Кафедра работает весьма успешно, ею разработаны методики реабилитации, которые успешно применяются. У нас полноценное отделение реанимации для новорожденных, нет необходимости в срочном порядке куда-то транспортировать ребенка сразу после его рождения.

— Каковы основные достижения и проблемы российской неонатологии?

— Огромное достижение — это показатели. Тут недостаточно просто привести цифры статистики, нужно понять, что за этими цифрами стоят человеческие жизни. По итогам 2016 г. в стране достигнут минимальный показатель младенческой смертности за всю историю наблюдений: 6 детей на 1000 живорожденных. В этом году, по данным Росстата, за три первых месяца — 5,2 промилле. То есть за три месяца 2017 г. в стране умерло на 600 детей меньше, чем за три месяца 2016 г. На сегодняшний день показатели младенческой смертности у нас ниже, чем в США. Чем можно измерить человеческую жизнь, ее ценность? У нас выжило 600 детей, а это значит, что 600 мам, пап, дедушек, бабушек не лишились своих детей и внуков. Когда мы говорим, что у нас за последние пять лет младенческая смертность снизилась на 40 %, то в цифровом выражении это порядка 5000 детей в год. То есть по сравнению с 2012 г. у нас каждый год стало умирать на 5000 детей меньше. Я считаю это огромным достижением. И надо отметить, что снижение смертности происходит во всех возрастных группах.
Когда мы говорим о нехватке врачей, то несколько лукавим. Ни одна из самых богатых стран мира не может себе позволить то, что позволяем себе мы и не отдаем себе в этом отчета. 90 % неонатологов, акушеров в России занимаются ведением здоровых детей в родильных домах, ежедневными их осмотрами, а также осмотром здоровых женщин в женских консультациях. В ближайшей к нам Финляндии практически 80 % родов ведет не врач, как у нас, а акушерка. И поэтому когда мы говорим, что у нас нехватка врачей, нужно уточнять, что у нас прежде всего нехватка врачей интенсивных специальностей — тех, которые ведут очень тяжелых больных. И вот тут проблема действительно есть. Не хватает, к примеру, неонатальных реаниматологов и т. д. Но сейчас многое делается для решения этой проблемы, реализуется программа «Земский доктор», которая направлена на то, чтобы ликвидировать пробелы в тех или иных отраслях медицины.

— В чем заключаются основные этические проблемы педиатрии? Вправе ли дети получать информацию о состоянии своего здоровья, и если да, то в каком объеме?
— Законодательством закреплено, что ребенок перестает быть ребенком в 18 лет. До этого времени всю информацию о его здоровье получают родители. И это абсолютно правильно, потому что у нас многих людей и в 18 лет сложно назвать взрослыми — не в физическом смысле, а в смысле готовности отвечать за свои поступки. Даже случайно узнав о своем диагнозе, ребенок может «уйти в болезнь», ощутить себя неполноценным. А это не лучшим образом скажется на всей его последующей жизни. Вся информация должна подаваться ребенку только с учетом его возраста и психологических особенностей. А о них прежде всего знают родители и врач, который долгие годы общается с этой семьей.
Что касается этических проблем в педиатрии, то они такие же, как и в остальной медицине, просто стоят острее. Ведь, как известно, самые незащищенные люди — это дети и старики.

— И напоследок дайте, пожалуйста, совет как опытный врач — какими принципами должен руководствоваться молодой педиатр, только начинающий свой путь в профессии?

— Старая врачебная притча гласит: «Есть трое: ты, я и болезнь. Если ты будешь с болезнью, то вас будет двое и вы победите меня. Если же ты будешь со мной, то нас будет двое и мы победим болезнь». Вот так просто... Чем дольше я живу, тем больше понимаю, что все хорошее в этом мире обусловлено любовью. Я имею в виду любовь в широком смысле. Если человек любит свое дело, то ему и работа в радость. Все в этом мире движимо любовью, и только с ней все обретает смысл. Без этого фундамента построить что-либо невозможно.
Беседовала Евгения ЦВЕТКОВА


Источник:  http://nstar-spb.ru/
Короткая ссылка на новость: https://www.nstar-spb.ru/~IaqaB